Tedavinin ilk aşaması yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta
hücresi elde edebilmektir. Bu amaçla yumurtalıklar çeşitli ilaçlar ile
uyarılırlar. Bu işleme kontrollü ovarian hiperstimülasyon adı verilir. İlk
başarılı IVF gebeliği herhangi bir uyarının verilmediği doğal bir adet
döneminde elde edilmiş olsa da, birden fazla sayıda embryo transfer edilmesi
başarı olasılığını arttırmaktadır, daha fazla sayıda embryo elde edebilmenin
tek yolu daa daha fazla sayıda yumurta hücresi elde etmektir. Günümüzde
dünyadaki hemen hemen tüm üreme sağlığı merkezlerinde KOH uygulanmaktadır.
Yumurta hücreleri yumurtalıklar içinde follikül adı verilen kesecikler
tarafından çevrelenmiş halde bulunurlar. Her adet döneminde birkaç follikül
beyinden salgılanan FSH hormonunun etkisi ile büyümeye başlar ve bunlardan
sadece 1 tanesi baskın hale gelerek büyümesini devam ettirirken diğerleri
küçülür ve canlılığını yitirir. Follikül büyürken içindeki yumurta hücresi
de olgunlaşmaya başlar.Baskın follikül yeterli büyüklüğe ulaştığında vücutta
birtakım hormonal değişiklikler olur. LH adı verilen hormon ani bir artış ve
takiben düşüş gösterir. Bu değişim follikülün çatlamasına neden olur ve
içindeki yumurta hücresi karın boşluğuna atılır. Atılan bu yumurta tüpler
tarafından yakalanır ve döllenme burada gerçekleşir. KOH'un amacı normalde 1
olan baskın follikül sayısını arttırmak ve daha fazla sayıda olgun yumurta
hücresi elde etmektir.
Kontrollü Ovarian hiperstimülasyon değişik ajanlarla ve değişik yöntemlerle
uygulanabilir. Yumurtalıkları uyarmak amacıyla bazı hormonlar kullanılır.
Bunlardan tüm dünyada en sık kullanılan klomifen sitrat (cc) olmasına karşın
tüp bebek/mikroenjeksiyon uygulamalarında tercih edilen ajan değildir. Bunun
nedeni uyarılan follikül sayısının genelde yetersiz olması ve folliküllerin
kontrol dışı çatlama oranlarının %30'lara kadar çıkmasıdır. CC genelde
aşılama tedavilerinde kullanılan bir ajandır.
Tüp bebek/mikroenjeksiyon uygulamalarında tercih edilen hormonlar Human
Menopausal Gonadotrophin (hMG) ve Follikül stimüle edici (uyarıcı) hormon
yani FSH'dır. FSH vücutta beyin tarafından salgılanır. hMG manopozdaki
kadınların idrarlarından elde edilen ve eşit miktarda FSH ve LH hormonları
içeren bir maddedir. tek başına FSH ise ya bu idrarların ayrıştırılması ile
ya da yeni bir teknoloji olan rekombinant teknoji ile yapay olarak üretilir.
hMG ya da FSH tek başına verildiğinde kişinin kendi vücudundan salgılanan
hormonlar nedeni ile folliküller kontrolsüz ve zamansız olarak çatlayabilir.
Bu durumda tedavi yarım kalır. Bu duruma erken luteinizasyon adı verilir.
Tüp bebek uygulamalarının ilk başladığı yıllarda tedavlerin yaklaşık %17'si
bu nedenle iptal edilmekteydi. Bu riski en aza indirmek için yumurtalıkları
uyarmadan önce kadının kendi hormonlarını baskılamak gerekir. Bu amaçla GnRH
analogları (GnRHa) adı verilen bazı ajanlar kullanılır. GnRHa ilk önce
yumurtalıklarda aşırı bir uyarıya neden olur ancak daha sonra güçlü bir
baskılanma yaratır. İlk başta ortaya çıkan uyarılmaya flare-up etki adı
verilir. Bu sayede olay tamamen kontrol altına alınır. Baskılama değişik
protokollere göre yapılabilir.
Kısa Protokol: GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi
sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir. Adet
kanamasının 3. gününden başlayarak tedaviye hMG ya da FSH eklenir.
Ultrakısa Protokol: Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve 3 gün
verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMGya da FSH ile devam edilir. Amaç
sadece flare-up etkiden yararlanmaktır.
Uzun Protokol: Tüm dünya'da en çok tercih edilen KOH protokolüdür. GnRHa
uygulamasına bir önceki adet döneminin 21. günü başlanır. Takip eden adet
kanamasının 3. gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi
ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış
demektir. Bu durumda hMG ya da FSH ile uyarı tedavisine başlanılır ancak
GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesi yapılana kadar GnRH ve hMG
ya da FSH bir arada kullanılır.
Kullanılacak olan ilaç miktarı hastanın yaşına ve yumurtalıkların vereceği
cevaba göre büyük değişkenlik gösterir. Genç hastalarda günde 3 ampul
genelde yeterli olmaktayken ileri yaşlı ya da yumurtalıklarının durumu iyi
olmayan hastalarda günde 6 ya da 8 ampul gerekli olabilmektedir.
Tüm protokollerde adet kanamasının 2. ya da 3. gününde temel ultrason
incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna
karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla
kontrole çağırılılr. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak
gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman
yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde
etmektir. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç
dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14 mm'den büyük folikül başına 200 pg/mL
östrojen düzeyine ulaşmaktır. Foliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son
olgunlaşmayı sağlamak için 5.000 - 10.000 ünite human chorionic gonadotropin
(hCG) enjeksiyonu yapılır. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte kendi
kliniğimizde ortalama 10.4 ± 1.7 gündür. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat
sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin
içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır.
Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece
önemlidir.HCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik
şansı azalmaktadır. Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik
gebelik oranı %11.8'dir. Endometrial kalınlığın 14 mm'den fazla olması da
olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı
artmaktadır.
Ovülasyon indüksiyonunun en ciddi komplikasyonu zaman zaman yaşamı tehdit
edebilecek boyutlara ulaşabilen Ovarian Hiperstimülasyon Sendromudur (OHSS).
Burada salgılanan hormonların etkisi ve yumurtalıkların verdiği aşırı cevap
nedeni ile karın boşluğu başta olmak üzere göğüs boşluğu cilt altı gibi
bölgelerde sıvı toplanmaktadır. Ciddi vakaların hastaneye yatması
gerekmektedir. Karında toplanan sıvı çok fazla olduğunda iğne ile
boşaltılmakta ve alınan sıvı birtakım işlemlerden geçirildikten sonra
hastaya damardan geri verilmektedir. Tedavinin süresi değişkendir. OHSS
riski yüksek olan kadınlarda embryo transferi geciktirilebilir ya da iptal
edilebilir.
Ovülasyon indüksiyonunun üzerinde en fazla spekülasyon yapılan uzun dönem
komplikasyonu ise kansere neden olup olmadığıdır. Bu sorunun yanıtı ne yazık
ki henüz bilinmemektedir.
